已退休人员劳务合同7篇

时间:2023-03-17 14:05:22 分类:合同范本

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已退休人员劳务合同7篇

已退休人员劳务合同篇1

甲方:乙方:

法定代表人:身份证号码

住所:住址:

邮编:邮编:

电话:电话:

根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》和有关法律规定,甲乙双方经平等协商一致自愿签订本劳务合同书,共同遵守所列条款。

第一条劳务合同期限

本劳务合同期限为____个月,自____年______月____日起至____年____月____日止。甲方视业务需要及乙方绩效等可提前与乙方解除劳务关系或征得乙方同意与乙方续签劳务合同。

第二条双方权利义务

(1)乙方承诺,根据乙方目前的健康状况,能够按照本合同约定为甲方提供劳务,也愿意承担所约定之劳务。

(2)甲方根据工作需要,委托乙方承担工作

(3)乙方工作时间根据甲方需要确定。

(4)乙方提供劳务应遵守甲方的规章制度,达到甲方的各项要求和标准,并接受甲方的绩效考核。

(5)乙方在为甲方提供劳务中知悉的'甲方商业秘密,不得提供或泄露给任何第三方。

(6)甲方按照乙方提供的劳务,向乙方支付报酬。

(7)乙方的各类社会劳动保险费用均由乙方原单位缴纳或由乙方本人自行缴纳。甲方依法代为扣缴乙方个人所得税。

第三条劳务报酬支付

(1)甲方每月日前以货币形式支付乙方上一个月的劳务报酬。

(2)甲方每月向乙方支付的劳务报酬为:_____元。

(3)如需调整劳务报酬,甲乙双方另行约定。

第四条合同的终止与解除

(1)本合同期满如双方未续签,则合同自行终止。双方应及时办理交接手续。

(2)甲方有权视业务需要及乙方业绩情况等随时解除本合同。除应当支付的劳务报酬外,甲方不向乙方支付任何补偿。

(4)乙方需要提前解除本合同,应提前7日通知甲方,或补偿甲方_____元代替通知。

(5)本合同终止或解除后,双方应及时办理交接手续。

第五条违约责任

(1)甲方不按照本合同约定日期向乙方支付劳务报酬的,每拖欠一日按照所拖欠金额的万分之四向乙方支付违约金

(2)乙方在提供劳务中因故意或过失给甲方造成损失的,按照损失的金额据实赔偿。

第六条争议解决

甲乙双方在履行本合同过程中发生争议,应当通过协商解决。协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条文本及生效

(1)本合同文本一式两份,甲乙双方各执一份。

(2)本合同于甲乙双方盖章或者签字之日生效。

甲方:乙方:

签字:签字:

日期:

已退休人员劳务合同篇2

甲方(单位):

乙方(劳动者)姓名_____________性别: 民族:________ 文化程度:

居民身份证号码:________ ___ _ 联系电话_______ _

家庭住址 :

一、双方在签订本合同前,应认真阅读本合同。甲乙双方的情况应如实填写,本合同一经签订,即具有法律效力,双方必须严格履行。

二、签订劳动合同,甲方应加盖单位公章;法定代表人(负责人)或委托代理人及乙方应签字或盖章,其他人不得代为签字。

三、本合同中的空栏,由双方协商确定后填写,并不得违反法律、法规和相关规定;

四、工时制度分为标准工时、不定时、综合计算工时三种。实行不定时、综合计算工时工作制的,应经劳动保障部门批准。

五、本合同的未尽事宜,可另行签订补充协议,作为本合同的附件,与本合同一并履行。

六、本合同应使用钢笔或签字笔填写,字迹清楚,文字简练、准确,并不得擅自涂改。

七、本合同签订后,甲、乙双方各执一份备查。

为建立劳动关系,明确权利义务,根据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》和有关法律、法规,甲乙双方遵循诚实信用原则,经平等协商一致,自愿签订本合同,共同遵守执行。

第一条 劳动合同期限

(一)劳动合同期

本合同期限采用下列方式。

1、有固定期限:本合同期限为 年,自 年 月 日起至 年 月 日止。

2、无固定期限:本合同期限自年月日开始履行,至法定条件出现时终止履行。

(二)试用期

双方同意按以下第种方式确定试用期(试用期包含在劳动合同期内):

1、试用期从自 年 月 日起至 年 月 日止。

第二条 工作内容

1、甲方根据生产(工作)需要,安排乙方在 生产(工作)岗位,并为乙方提供必要的生产(工作)条件。

2、乙方应按照甲方对本岗位生产(工作)任务和责任制的要求,完成规定的数量、质量指标。

第三条 劳动保护、劳动条件和职业培训

1、甲方必须建立健全劳动安全卫生制度和操作规程、工作规范,并对乙方进行安全卫生教育,杜绝违章操作和违章指挥。

2、甲方必须为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品,必须告知乙方所从事的工作(生产)岗位,存在职业危害因素的名称、可能产生的职业病危害及后果。按国家规定定期安排从事职业危害工作的乙方进行健康检查。

3、实行对女工和未成年工的特殊保护和女职工在孕期、产期、哺乳期间,甲方按国家规定为其提供劳动保护。

4、甲方应根据需要对乙方进行必要的职业培训或为乙方接受职业培训提供必要的条件。

第四条 劳动纪律

1、甲方应当依法制定和健全内部规章制度和劳动纪律,依法对乙方进行规范和管理。

2、乙方应严格遵守甲方依法制定的各项规章制度,服从甲方的管理。

第五条 工作时间和休息、休假

1、甲方安排乙方实行第项工作制。

(1)、标准工作制:甲方安排乙方每日工作时间不超过八小时,每周不超过四十小时。甲方保证乙方每周至少休息一日。甲方由于工作需要,经与工会和乙方协商后可以延长工作 时间,一般每日不得超过一小时。因特殊需要延长工作时间的,在保障乙方身体健康的'条件下,延长工作时间每日不得超过三小时,每月不得超过三十六小时。

(2)、综合计算工时工作制。

(3)、不定时工作制。

2、甲方按规定给予乙方享受法定休假日、年休假、婚假、丧假、探亲假、产假、看护假等带薪假期。

第六条 劳动报酬

1、甲方按照本市最低工资结合本单位工资制度支付乙方工资报酬。

具体标准工资为 元/月。,乙方试用期工资为 元/月。

2.甲方每月 日支付乙方(当月/上月)工资。如遇法定休假日或休息日,则提前到最近的工作日支付。

3、甲方安排乙方加班加点工作,应按国家规定的标准安排补休或支付加班加点工资。加班加点工资的发放时间为。

第七条 保险福利

1、甲方必须依照国家和地方有关规定,参加社会保险,按时足额缴纳和代扣代缴乙方的社会保险费(包括养老、失业、医疗、工伤、女工生育等保险)。

2、甲方可以根据本企业的具体情况,依法制定内部职工福利待遇实施细则。乙方有权依此享受甲方规定的福利待遇。

第八条 合同的变更

具有下列情形之一的,双方可以变更本合同:

1、双方协商同意的;2、由于不可抗力或合同订立时依据的其他客观情况发生重大变化致使本合同无法履行的。本项所称重大变化主要指甲方调整生产项目,机构调整、撤并等。

第九条 合同的终止

具有下列情形之一,本合同应即终止:

1、本合同期限届满;

2、乙方达到法定退休条件的;

3、法律法规规定的其他终止情形

第十条 合同的解除

1、甲乙双方协商一致可以解除本合同。

2、乙方具有下列情形之一的,甲方可以解除本合同:

(1) 在试用期内被证明不符合录用条件的;

(2)严重违反劳动纪律或甲方依法制定的规章制度的;

(3)严重失职,营私舞弊,给甲方利益造成重大损害的;

(4)《劳动合同法》第三十九条规定的其他情形。

3、具有下列情形之一的,甲方提前三十日以书面形式通知乙方,或者额外支付乙方 个月工资后,可以解除本合同。

(1)、乙方患病或者非因工负伤的,医疗期满后不能从事原工作也不能从事由甲方另行安排的工作的;

(2)、乙方不能胜任工作,经甲方培训或调整工作岗位后仍不能胜任工作的;

(3)、双方不能依本合同第八条第3项的规定就变更合同达成协议的;

4、乙方具有下列情形之一的,甲方不得依据前款的规定解除本合同;

(1)、患职业病或因工负伤并被劳动鉴定委员会确认丧失或部分丧失劳动能力的;

(2)、患病或非因工负伤,在规定医疗期内的;

(3)、《劳动合同法》第四十二条规定的其他情形。

5、乙方提前三十日(试用期提前三日)以书面形式通知甲方可以解除本合同。但乙方担任重要职务或执行关键任务并经双方约定乙方不得解除本合同的除外。

6、具有下列情形之一的,乙方可以随时解除本合同:

(1)、未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的;

(2)、甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的;

(3)、《劳动合同法》第三十八条规定的其他情形。

第十一条 本合同终止或解除

甲方应当在解除或者终止本合同时出具解除或者终止劳动合同的证明,并在十五日内为乙方办理档案和社会保险关系转移手续,不得无故拖延或拒绝。

第十二条 合同的续订

1、本合同期限届满后,经双方协商本合同可以续订。

2、连续订立二次固定期限劳动合同,除乙方提出订立固定期限劳动合同外,应当签订无固定期限劳动合同。

第十三条 经济补偿和违约责任

1、合同期内,有《劳动合同法》第四十六条规定的情形之一,甲方应当向乙方支付经济补偿。补偿办法按《劳动合同法》及国家和地方有关规定执行。

2、合同期内,乙方提前解除本合同的,除本合同第十条第6款规定的情形外,甲方有权要求乙方赔偿甲方为乙方所实际支出的培训费用和招聘费用。赔偿办法按国家和地方有关规定执行。

第十四条 劳动争议的处理

双方因履行本合同发生争议,可以向本企业劳动争议调解委员会申请调解,或者自劳动争议发生之日起六十天内向有管辖权的劳动争议仲裁委员会书面申请仲裁。对仲裁裁决不服的,可以向人民法院起诉。

第十五条 双方约定的其他事项

第十六条 本合同未尽事宜,由双方协商约定。

有国家规定的,按国家规定执行。合同期内,如所定条款与国家新颁布的法律、法规、规章和政策不符的,按新规定执行。

第十七条 双方事后就有关事宜达成补充或者变更协议的,由双方签订书面补充或者变更协议确定。

第十八条 本合同一式两份,双方各执一份,具有同等效力,自双方签字盖章之日起生效。

甲方(盖章): 乙方(签字):

法定代表人:

联系方式(电话): 联系方式(电话):

签订日期: 年 月 日 签订日期: 年 月 日

已退休人员劳务合同篇3

甲方(用人单位)乙方(退休人员)

名称:__________姓名:_____

法定代表人(主要负责人):身份证号码:

________________________

乙方退休已经依法享受基本养老保险待遇和法定医疗保险,根据工作需要聘请到甲方工作。根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》和有关规定,甲乙双方经平等协商一致,自愿签订本聘用协议,共同遵守本协议所列条款。

一、协议期限

本协议于xxxx年xx月xx日生效,至xxxx年xx月xx日终止。协议期满未续签则视为转协议自动终止。

二、工作内容

乙方被聘期间的岗位及工作任务为_______________。乙方应当按照岗位职责的要求,完成工作任务。

三、工作报酬、有关保障

1、甲方按月支付乙方工资报酬为____元。

2、甲方为乙方提供必要的岗位工作条件。

3、甲方不再为乙方缴纳基本社会保险和医疗保险。协议期间,发生工作伤害和非工伤疾病,不在甲方享受国家法定工伤待遇或不在甲方享受国家法定的医疗期。但协议期内,甲方为乙方购买意外伤害商业险一份,受益人为乙方。

四、劳动保护和劳动纪律

1、甲方应建立、健全劳动安全卫生制度,严格执行国家劳动安全卫生规定的标准。

2、乙方除应遵守国家的有关法律、法规外,还应严格遵守甲方的有关工作制度和工作纪律,如有违反,甲方可视情况及程度给予乙方批评教育、处分、直至解除本协议。

五、保密义务

乙方负有保守甲方商业秘密或工作秘密的义务。

六、协议的变更

任何一方要求变更本协议的有关内容,都应以书面形式通知对方。双方经协商一致,可以变更本协议,并办理书面变更手续。

甲方变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人等事项,不影响本协议的履行。甲方发生合并或者分立等情况,本协议继续有效,由承继甲方权利和义务的单位继续履行。

七、协议的解除

(一)经双方协商一致,可以解除本协议。

(二)乙方有下列情形之一,甲方可以立即解除本协议且无需支付违约金,如乙方的行为对甲方造成损害的,甲方可依法追究乙方的法律责任:

1、严重违反甲方的规章制度的;

2、严重失职,营私舞弊,给甲方造成重大损害的;

3、被依法追究刑事责任的。

(三)除本条第(一)、(二)项规定情形外,应提前一个月向所在单位提出辞聘申请,经单位批准后办理工作交接手续。若因此影响工作,甲方可扣除乙方一个月的工资。

八、协议的终止

有下列情形之一的,本协议终止:

(一)协议期满;

(二)乙方在聘用期间患病或负伤,不能继续胜任工作的,协议终止。

九、双方约定的其他内容:______________________。

十、争议处理

履行本协议过程中如发生争议,双方应友好协商解决。协商不一致的,依法申请仲裁或提起诉讼。

十一、其他事项

本协议一式两份,经甲、乙双方签字生效,双方各执一份。

甲方:(盖章)乙方:(签名或盖章)

法定代表人:

(或委托代理人)

20xx年x月x日20xx年x月x日

已退休人员劳务合同篇4

甲方:法定代表人或委托代理人:___________________

注册地址:_________________________________

通讯地址:_________________________________

邮政编码:____________.

乙方:姓名__________

性别_________

居民身份证号码___________________

出生日期_________年______月______日

家庭住址_____________________________________

邮政编码______________

户口所在地_______省(市)_______区(县)__________街道(乡镇)

通讯地址______________________________________

邮政编码______________

电话_____________

鉴于乙方为退休人员,不具备劳动法律关系的主体资格。

根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》和有关规定,甲乙双方经平等协商一致,自愿签订本劳务协议,共同遵守本协议所列条款。

第一条本协议期限为________年。本协议于_______年_____月_____日生效,至______年______月____日终止。

第二条乙方承担的劳务内容、要求为:________________________________________________________________________________________________。

第三条乙方提供劳务的方式为:

第四条乙方认为,根据已方目前的健康状况,能依据本协议第二条、第三条约定的劳务内容、要求、方式为甲方提供劳务,乙方也愿意承担所约定劳务。

第五条乙方负有保守甲方商业秘密的义务。乙方负有保护义务的商业秘密主要包括:。

第六条甲方支付乙方劳务报酬的标准、方式、时间:_______________________________________________________________。

第七条乙方依法缴纳个人所得税,甲方依法代为扣缴。

第八条发生下列情形之一,本协议终止:

一、本协议期满的;

二、双方就解除本协议协商一致的;

三、乙方由于健康原因不能履行本协议义务的。

第九条甲、乙双方若单方面解除本协议,仅需提前一周通知另一方即可。

第十条本协议终止、解除后,乙方应在一周内将有关工作向甲方移交完毕,并附书面说明,如给甲方造成损失、应予赔偿。

第十一条甲乙双方约定,甲方为乙方购买一张新华人寿保险股份有限公司_________意外伤害保险卡,用于乙方在为甲方提供劳务过程中发生意外伤害的补偿。保险期间与本协议期限相同。

第十二条乙方同意医疗费用自理,医疗期内甲方不支付劳务费。

第十三条依据本协议第九条、第十条约定终止或解除本协议,双方互不支付违约金。

第十四条因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,均提请北京仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。

第十五条本合同首部甲、乙双方的通讯地址为双方联系的唯一固定通讯地址,若在履行本协议中双方有任何争议,甚至涉及仲裁时,该地址为双方法定地址。若其中一方通讯地址发生变化,应立即书面通知另一方,否则,造成双方联系障碍,由有过错的一方负责。

第十六条本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

甲方(公章)乙方(签章)

日期:年月日日期:年月日

乙方家属意见(要求乙方之配偶或成年子女填写)

签字:

与乙方关系

身份证号码

已退休人员劳务合同篇5

甲方:某公司

住所:

邮编:

联系电话:

乙方: 性别: 身份证号:

住址:

邮编:

联系电话:

第一条、 协议期限

自_______年_____月_____日至______年______月_____日止,乙方试用期为______天。

第二条、 工作内容

乙方在协议期内由甲方派往___________________,工作岗位由所派往的单位负责安排与调整,乙方愿意服从。

第三条、 劳务报酬

乙方的劳务报酬由所派往的单位根据乙方工作岗位确定具体标准,该标准不低于北京市最低工资,由所派往单位直接支付乙方,或先支付甲方,再由甲方每月6日支付乙方。

第四条、 甲方的责任、权利

1.负责要求所派往的单位为乙方提供乙方所承担工作必需的工作条件;

2.要求乙方遵守国家法律法规和所派往单位的工作规定;

3.负责对乙方违反甲方和所派往单位工作规定的行为作出相应处理。

第五条、 乙方的责任、权利

1.遵守国家法律法规及甲方和所派往单位的各项工作规定;

2.维护甲方及所派往单位的声誉及正当利益,如造成损害或经济损失,乙方应承担相应责任;

3.乙方患职业病或因工负伤的工资及医疗待遇按国家和北京市有关规定由所派往的单位承担;患病或非因工负伤的工资和医疗待遇由乙方商原企业承担。

第六条、 协议的解除、终止与续延

1.试用期内甲、乙双方均可随时通知对方解除本协议;

2.协议期间,双方均可解除本协议,但应提前7日通知对方。未提前通知的,每延迟一日,须向对方支付一日的违约金,标准为乙方的日工资;

3.协议期满,双方均可终止本协议;若均无提出异议,本协议自动逐月续延。

第七条、 协议的变更

1.协议有效期内,任何一方情况发生变化,需要变更协议时,应书面送达另一方,另一方应在15日内作出书面答复。

2.双方协商一致,方可变更协议有关内容,变更后的协议或协议附件由双方签字有效。

3.双方协商不一致,本协议即行解除。

第八条、 违约责任

1、甲方违反本劳务协议给乙方造成损失的,应按乙方受损情况赔偿;

2、乙方在协议期内擅自离职的,应赔偿甲方的经济损失。

第九条、 其他

本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等效力,经甲乙双方签章生效。

甲方(签字或盖章): 乙方(签字或盖章):

签约日期:____年____月____日 签约日期:____年____月____日

已退休人员劳务合同篇6

雇主(甲方):

法定代表人:

雇员(乙方):

出生日期:_________年______月______日

身份证号:

现居住址:

由于乙方为退休人员,不符合劳动法意义上的主体资格。但甲方根据业务需要,决定聘用乙方,根据《中华人民共和国合同法》和其他有关规定,为明确双方的权利义务甲乙双方经充分协商,自愿签订本劳务合同,以资共同遵守。

一、合同期限

1、本协议期限为________月。

2、本协议于_______年_____月_____日生效,至______年______月____日终止。

二、工作内容

1、工作岗位:_______________。

2、劳务内容:_____________________________

3、劳务方式:_____________________________

4、劳务要求:_____________________________

三、保密

乙方负有保守甲方商业秘密的义务。乙方在本合同履行过程中,接触、经手、掌握的甲方秘密不得向本职工作之外的第三人透露,因泄密给甲方造成的损失,乙方应按损失的数额赔偿。

四、劳务费

1、甲乙双方协商确定,乙方的劳务费为:__________________元。

2、劳务费于每月_______日,甲方委托________银行转账至乙方账户。

3、乙方依法缴纳个人所得税,甲方依法代为扣缴。

五、合同解除、终止

1、甲、乙双方若单方面解除本协议,仅需提前________天通知对方即可。

2、合同终止

(1)本协议期满的;

(2)双方就解除本协议协商一致的;

(3)乙方由于健康原因不能履行本协议义务的。

本协议终止、解除后,乙方应在________天内将有关工作向甲方移交完毕,并附书面说明,如给甲方造成损失、应予赔偿。

六、甲方义务

1、甲乙双方约定,甲方为乙方购买一张________人寿保险股份有限公司意外伤害保险卡,用于乙方在为甲方提供劳务过程中发生意外伤害的补偿。保险期间与本协议期限相同。

2、甲方应按时支付劳务费。

七、乙方义务

1、乙方同意医疗费用自理,医疗期内甲方不支付劳务费。

2、在合同期内,乙方应在身体允许的情况下,尽职尽责的履行甲方安排的工作。

八、违约条款

1、根据第五条双方终止或解除本协议,双方互不支付违约金。

2、合同期内,双方违反本合同的规定,给对方造成损失的,应承担赔偿。

九、附则

1、本合同一式________份,双方各执________份、

2、本合同自双方签字后生效。

3、因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,可向合同履行地的仲裁委员会申请仲裁,对仲裁结果不服的,可向合同履行地的人民法院起诉。

甲方(公章)

地址:

联系电话:

合同履行地:

签订时间:________年_______月_______日

乙方(公章)

地址:

联系电话:

合同履行地:

签订时间:________年_______月_______日

乙方家属意见(要求乙方之配偶或成年子女填写):

丙方:

与乙方关系:

意见:

身份证号:

签订时间:________年_______月_______日

已退休人员劳务合同篇7

甲方:_____________________________

法定代表人或委托代理人:___________

注册地址:_________________________

通讯地址:_________________________

邮政编码:_________________________

乙方姓名:_________________________

性别:_____________________________

居民身份证号码:___________________

出生日期:_________________________

家庭住址:_________________________

邮政编码:_________________________

户口所在地:_______________________

通讯地址:_________________________

邮政编码:_________________________

电话:_____________________________

鉴于乙方为退休人员,不具备劳动法律关系的主体资格。根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》和有关规定,甲乙双方经平等协商一致,自愿签订本劳务协议,共同遵守本协议所列条款。

第一条 本协议期限为________年。

本协议于_______年_____月_____日生效,至______年______月____日终止。

第二条 乙方承担的劳务内容、要求为:_____________________________________。

第三条 乙方提供劳务的方式为:____________________________________

第四条 乙方认为,根据乙方目前的健康状况,能依据本协议第二条、第三条约定的劳务内容、要求、方式为甲方提供劳务,乙方也愿意承担所约定劳务。

第五条 乙方负有保守甲方商业秘密的义务。乙方负有保护义务的商业秘密主要包括:

_______________________________________________________________。

第六条 甲方支付乙方劳务报酬的标准、方式、时间:

_______________________________________________________________。

第七条 乙方依法缴纳个人所得税,甲方依法代为扣缴。

第八条 发生下列情形之一,本协议终止:

一、本协议期满的;

二、双方就解除本协议协商一致的;

三、乙方由于健康原因不能履行本协议义务的。

第九条 甲、乙双方若单方面解除本协议,仅需提前一周通知另一方即可。

第十条 本协议终止、解除后,乙方应在一周内将有关工作向甲方移交完毕,并附书面说明,如给甲方造成损失、应予赔偿。

第十一条 甲乙双方约定,甲方为乙方购买一张新华人寿保险股份有限公司_________意外伤害保险卡,用于乙方在为甲方提供劳务过程中发生意外伤害的补偿。保险期间与本协议期限相同。

第十二条 乙方同意医疗费用自理,医疗期内甲方不支付劳务费。

第十三条 依据本协议第九条、第十条约定终止或解除本协议,双方互不支付违约金。

第十四条 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,均提请北京仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。

第十五条 本合同首部甲、乙双方的通讯地址为双方联系的唯一固定通讯地址,若在履行本协议中双方有任何争议,甚至涉及仲裁时,该地址为双方法定地址。若其中一方通讯地址发生变化,应立即书面通知另一方,否则,造成双方联系障碍,由有过错的一方负责。

第十六条 本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

甲方:(公章)_______________

日期:_______年_____月_____日

乙方:(签章)_______________

日期:_______年_____月_____日

乙方家属意见:_______________

签字:_______________________

与乙方关系:_________________

身份证号码:_________________

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